勞動(dòng)者直接接觸化學(xué)物質(zhì)，如原料、試劑、產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間物質(zhì)、半成品、工業(yè)廢料等，引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)損害，稱為“職業(yè)性腎損傷”或職業(yè)性腎病。職業(yè)性中毒性腎病已經(jīng)被列入國(guó)家《職業(yè)病目錄》。
中毒性腎病發(fā)生途徑
通常來(lái)說(shuō)，化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的中毒、機(jī)械性壓迫、免疫反應(yīng)均可導(dǎo)致職業(yè)性中毒性腎病。
中毒是化學(xué)物質(zhì)的直接損傷作用，與暴露強(qiáng)度(劑量、時(shí)間)有密切關(guān)系。低強(qiáng)度暴露可能只引起受累細(xì)胞功能障礙，高強(qiáng)度暴露則可能造成受累細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)損害甚至壞死。當(dāng)血中出現(xiàn)大量外源性化學(xué)物質(zhì)或溶血、腎小管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞潰解物、腎間質(zhì)炎癥，過(guò)敏性血管炎等，可使腎血流驟減，導(dǎo)致腎臟血液循環(huán)障礙。腎小管被堵塞，引起間質(zhì)水腫、血管受壓、血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引起腎動(dòng)脈收縮、腎組織缺血缺氧，引發(fā)腎臟脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。實(shí)際上，幾乎所有致病因素皆能通過(guò)直接或間接途徑，造成腎血循環(huán)障礙。
機(jī)械性壓迫。某些化學(xué)物質(zhì)本身或其代謝物可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶;有些化學(xué)物質(zhì)可直接引起血管內(nèi)溶血，生成血紅蛋白管型;還有些化學(xué)毒物可引起橫紋肌溶解，生成肌紅蛋白管型，堵塞腎小管。腎小管的酸性環(huán)境會(huì)使色素蛋白荷有正電，而與管腔中荷負(fù)電的蛋白聚合成沉淀，加重腎小管堵塞;有的堵塞物本身的理化特性，可直接引起腎小管壞死。
免疫反應(yīng)。不少化學(xué)物質(zhì)可引起腎臟的免疫性反應(yīng)，如引發(fā)急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等，造成腎臟損害。
兩類中毒性腎病
職業(yè)性中毒性腎病可分為慢性和急性兩類。
職業(yè)性急性中毒性腎病。主要指化學(xué)性毒物過(guò)量侵入機(jī)體，引起以急性腎功能衰竭為最嚴(yán)重臨床結(jié)局的腎臟急性功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。職業(yè)性急性中毒性腎病早期即出現(xiàn)腎小管功能障礙;可很快進(jìn)展為急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)。尿中出現(xiàn)大量腎小管上皮細(xì)胞及顆粒管型，可見(jiàn)紅細(xì)胞及蛋白，但量不大。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，又可分為3種，即：急性腎小管壞死(ATN);急性過(guò)敏性腎炎(AAN)，如急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎、過(guò)敏性血管炎綜合征、溶血性尿毒癥綜合征等均屬于此類損傷;急性腎小管堵塞 (ATO)。
急性腎小管壞死 (ATN)，早期即有腎小管功能障礙出現(xiàn)，可很快進(jìn)展為急性腎功能衰竭。輕度或早期病人，僅在電子顯微鏡下見(jiàn)有腎臟形態(tài)學(xué)改變。較重病例可在光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)到腎小管上皮變性、壞死，腎間質(zhì)不同程度的炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)及水腫，腎小球多無(wú)累及;肉眼下受累腎臟腫大，腎皮質(zhì)蒼白、腫脹，腎髓質(zhì)則明顯充血，色澤暗紅。
急性過(guò)敏性腎炎(AAN)可分為急性間質(zhì)性腎炎(AIN)和急性腎小球腎炎(AGN)。急性間質(zhì)性腎炎可出現(xiàn)血尿、尿蛋白少、尿細(xì)菌檢查陰性;可有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等過(guò)敏表現(xiàn);有時(shí)血中可查見(jiàn)抗基膜抗體;可迅速進(jìn)展為ATN而導(dǎo)致ARF。急性腎小球腎炎，出現(xiàn)肉眼血尿、大量蛋白尿(>2g/24h)，常伴水腫、高血壓等典型癥狀;有汽油等有機(jī)溶劑吸入史及咯血、呼吸困難等癥狀，而后出現(xiàn)血尿、蛋白尿，提示可能為“肺出血-腎炎綜合征”?；瘜W(xué)性急性過(guò)敏性腎炎多有1~2周潛伏期，臨床表現(xiàn)如腎區(qū)不適或扣擊痛，發(fā)熱，部分病人有皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血中嗜酸性細(xì)胞增高?？梢蛩[壓迫很快進(jìn)展為急性腎小管壞死。
急性腎小管堵塞(ATO)，主要癥狀為結(jié)晶尿或醬油色尿，伴腎區(qū)不適或絞痛，突發(fā)性少尿或無(wú)尿;不同病因引起的急性腎小管壞死可有其特殊表現(xiàn)。
職業(yè)性慢性中毒性腎病。主要指長(zhǎng)期攝入較低劑量化學(xué)毒物所引起的腎臟功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，可分為腎小管功能障礙 (RTD)、無(wú)癥狀性蛋白尿 (ASP)和慢性間質(zhì)性腎炎 (CIN) 3種。
危險(xiǎn)的致病因素
急性腎小管壞死 (ATN)，是化學(xué)品等毒物的直接毒性所致。重金屬(幾乎全部)、有機(jī)溶劑(鹵代烴、芳烴、脂烴等)、其他化學(xué)品(酚、肼類等)、農(nóng)藥(有機(jī)磷、有機(jī)氟、有機(jī)氯、毒鼠強(qiáng)等)、生物毒素(蛇毒、蝎毒、蜘蛛毒、蜂毒、魚(yú)膽、毒蕈素等)、藥物(氨基糖苷類、抗癌藥、磺胺、抗結(jié)核藥、中藥等)，以及感染(金葡、革蘭氏陰桿等)和缺血。
急性過(guò)敏性腎炎(AAN)，是屬免疫性損傷，劑量-效應(yīng)關(guān)系不明顯，主要與個(gè)體敏感性有關(guān)。任何引起過(guò)敏的藥物，皆有誘發(fā)急性過(guò)敏性腎炎的可能。其中，急性間質(zhì)性腎炎是發(fā)生于腎間質(zhì)之免疫性損傷，通常由金屬(金、鉍、汞等)，生物毒素(蜂毒等)，藥物(青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、抗驚厥藥、抗?jié)兯帯⑷A法林、鏈激酶等)、感染(布氏菌病、白喉、鏈球菌感染、支原體肺炎、巨細(xì)胞病毒、鉤端螺旋體病、梅毒和弓形體蟲(chóng)病等)等引起。急性腎小球腎炎(AGN)是發(fā)生于腎小球之免疫性損傷(抗原物質(zhì)植入小球結(jié)構(gòu)，或化學(xué)物質(zhì)損傷作用使小球成分暴露)，通常由金屬(金、銀、汞、鎘、鋰、鉍等),有機(jī)溶劑(汽油、三氯乙烯等),生物毒素(蛇毒、蜂毒、花粉、類毒素、疫苗等),藥物(抗癲癇藥、降血糖藥、降壓藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥等)，感染(細(xì)菌、病毒等)等引起。
急性腎小管堵塞(ATO)，是化學(xué)物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，引起腎小管機(jī)械性堵塞。致病因素是致溶血(血紅蛋白尿)物質(zhì)(砷化氫、銅鹽、萘、蛇毒等)，致肌紅蛋白尿物質(zhì)(CO、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海洛因等)，以及致腎小管內(nèi)結(jié)晶物質(zhì)(乙二醇、磺胺、水楊酸鹽、呋塞米、氯噻嗪類等)。
預(yù)防措施
控制好腎臟毒性毒物。用人單位要控制工作場(chǎng)所上述腎臟毒性毒物的職業(yè)危害因素，使其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，這是預(yù)防職業(yè)中毒性腎病的關(guān)鍵手段。用人單位一方面要采用工程技術(shù)措施，控制上述有害因素的擴(kuò)散;加強(qiáng)工藝改革，使生產(chǎn)過(guò)程機(jī)械化、自動(dòng)化和密閉化;加強(qiáng)工作場(chǎng)所的通風(fēng)等。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)健康管理，如加強(qiáng)工人上崗前與在崗期間職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，對(duì)使用的化學(xué)原料進(jìn)行分析，定期對(duì)工作場(chǎng)所空氣中有害因素濃度進(jìn)行檢測(cè)，做好就業(yè)前職業(yè)健康體檢，以及做好在崗期間定期健康檢查。凡有職業(yè)禁忌證的人員，均不得從事接觸上述腎臟毒性毒物的作業(yè)。
加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。具有直接腎臟毒性的常見(jiàn)職業(yè)性毒物有：重金屬或類金屬化合物，如鎘、汞、鉻、鉛、鉍、鈾、鉑、砷、磷等;烴類化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、乙苯、萘、汽油等;酚類，如苯酚、甲酚、間苯二酚等;農(nóng)藥，如有機(jī)汞、有機(jī)砷、有機(jī)氯、有機(jī)磷、有機(jī)氟、百草枯等;以及其他化合物，如合成染料、二醇類、丙烯醛、草酸、吡啶、嗎啉等。具有間接腎臟毒性常見(jiàn)的職業(yè)性毒物主要為可引起急性血管內(nèi)溶血或生成變性珠蛋白小體的化學(xué)物質(zhì)，如砷化氫、銻化氫、碲化氫、銅鹽、苯的硝基和氨基化合物、殺蟲(chóng)脒、螟蛉畏、苯肼、煤焦油衍生物等，致造成血紅蛋白管型堵塞腎小管;還有些化合物可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶或肌紅蛋白管型，造成腎小管堵塞甚至急性腎小管壞死。因此，作業(yè)人員在生產(chǎn)、保管、運(yùn)輸、銷售、使用以上毒物的各個(gè)環(huán)節(jié)中，應(yīng)當(dāng)做好勞動(dòng)防護(hù)，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。
這里特別提醒的是，凡有腎臟毒物( 工業(yè)性毒物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物、生活性化學(xué)品、有害嗜好品等) 急性過(guò)量接觸史者，或化驗(yàn)證實(shí)其體內(nèi)或工作、生活環(huán)境中過(guò)量存在某種腎毒物質(zhì)者，均應(yīng)進(jìn)行至少48 小時(shí)的腎臟醫(yī)學(xué)檢測(cè)。
