溫州市龍灣區(qū)某化工有限公司生產(chǎn)溴苯腈(Bromoxynil)引起中毒事故。我們接到報(bào)告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會(huì)同有關(guān)部門(mén)及專(zhuān)家，對(duì)中毒事故進(jìn)行了全面的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果認(rèn)為這是一起由溴苯腈引起的急性中毒事故，共造成7人中毒，其中2人死亡。報(bào)告如下。
    該公司于2004年8月10日開(kāi)機(jī)試運(yùn)行生產(chǎn)溴苯腈，8月20日正式生產(chǎn)。8月26日上午有2名工人相繼出現(xiàn)身體不適，經(jīng)醫(yī)院診治，分別于當(dāng)晚與次日凌晨死亡。該公司即日停止生產(chǎn)溴苯腈。
    8月30日衛(wèi)生部門(mén)接到報(bào)告后，立即組織衛(wèi)生監(jiān)督員并會(huì)同有關(guān)部門(mén)及專(zhuān)家，依照《職業(yè)病防治法》對(duì)該起溴苯腈生產(chǎn)引起工人中毒并致人死亡的事故進(jìn)行了全面的調(diào)查、取證。經(jīng)調(diào)查，共有13人從事溴苯腈生產(chǎn)，引起7人中毒，其中2人死亡。
    一、勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查
    l.生產(chǎn)工藝及職業(yè)病危害因素：該公司生產(chǎn)溴苯腈的工藝為：二溴醛，醋酐、鹽酸羥胺(60℃)合成(合成后降溫至40℃)→過(guò)濾(水洗)→離心→烘干(90℃)→溴苯腈產(chǎn)品。
    溴苯腈為淺灰白色粉末或結(jié)晶體，熔點(diǎn)188℃~192℃．25℃時(shí)蒸氣壓為5 ×lO-5mm Hg，水中溶解度(25℃)130mg/L，丙酮中溶解度170g/L。溴苯腈雄性大鼠急性經(jīng)口LD50為190mg/kg，屬中等毒性農(nóng)藥。
    溴苯腈生產(chǎn)過(guò)程中的化工原料二溴醛、醋酐、鹽酸羥胺皆為低毒。在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生大量的醋酸、氯化氫，作為副產(chǎn)品回收于密閉回收罐內(nèi)。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)管道泄漏。
    生產(chǎn)過(guò)程分3個(gè)車(chē)間：第一車(chē)間為投料、合成、過(guò)濾；第二車(chē)間為產(chǎn)品的離心去水；第三車(chē)間為產(chǎn)品的烘干、包裝。
    2.生產(chǎn)環(huán)境及個(gè)人防護(hù)情況：投料、合成、過(guò)濾工序?yàn)橐粋€(gè)單體的3層樓通頂結(jié)構(gòu)的、南北無(wú)墻的敞開(kāi)式車(chē)間，其投料口、反應(yīng)鍋的下放料口、過(guò)濾槽皆無(wú)機(jī)槭通風(fēng)裝置。離心車(chē)間為北向無(wú)墻的3層樓通頂結(jié)構(gòu)，離心機(jī)為敞開(kāi)式、無(wú)機(jī)械通風(fēng)裝置。烘干、包裝車(chē)間為平房，簡(jiǎn)易的自制烘房密閉性差，車(chē)間內(nèi)無(wú)機(jī)械通風(fēng)裝置。
    工人個(gè)人防護(hù)差，沒(méi)有統(tǒng)一的工作服；多數(shù)工人赤膊參加生產(chǎn)(正是夏天高溫季節(jié))；車(chē)間內(nèi)放置的活性炭吸附半面罩式防毒口罩無(wú)效，工人生產(chǎn)時(shí)沒(méi)戴防毒口罩，并無(wú)人監(jiān)督其戴防毒口罩；無(wú)防護(hù)手套；無(wú)更衣室，淋浴室等。
    3.用人單位的職業(yè)病防治管理：該公司沒(méi)有按《職業(yè)病防治法》規(guī)定認(rèn)真履行義務(wù)。該公司無(wú)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，無(wú)安全生產(chǎn)監(jiān)督的專(zhuān)(兼)職人員．生產(chǎn)場(chǎng)所無(wú)職業(yè)病有害因素警示標(biāo)記和宣傳欄等。
    4.勞動(dòng)者職業(yè)病危害接觸及中毒情況：該公司于2004年8月10日開(kāi)始生產(chǎn)溴苯腈，到8月26日出現(xiàn)嚴(yán)重中毒患者后，即日停止生產(chǎn)。參加生產(chǎn)的工人共有13人，其中生產(chǎn)管理人員2人、第一車(chē)間6人、第二車(chē)間3人、第三車(chē)間2人．共中毒7人(死亡2人)，平均中毒潛伏期為9.9d。
    二、事故原因分析
    1.生產(chǎn)過(guò)程中引起中毒的有害物質(zhì)：(1)在溴苯腈生產(chǎn)過(guò)程中，投料、合成、過(guò)濾都在第一車(chē)間完成，使用的化工原料皆為低毒性。在反應(yīng)鍋內(nèi)反應(yīng)過(guò)程中所產(chǎn)生的乙酰氯遇水便生成醋酸和氯化氫，與主反應(yīng)中的醋酸、氯化氫一起回收到密封的回收罐內(nèi)。在生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有泄漏情況。反應(yīng)完成后，將溴苯腈從反應(yīng)鍋下口放入過(guò)濾槽里，經(jīng)調(diào)查，此時(shí)有很濃的醋酸氣味。第一車(chē)間無(wú)機(jī)械通風(fēng)設(shè)備。(2)過(guò)濾后的溴苯腈產(chǎn)品進(jìn)入第二車(chē)同(也無(wú)機(jī)械通風(fēng)設(shè)備)的離心去水工序。由于該工序的離心機(jī)為敞開(kāi)式的，離心時(shí)有大量的水珠和飛沫飛濺。(3)離心后半干的粉狀結(jié)晶的溴苯腈進(jìn)入第三車(chē)間的烘干、包裝工序。經(jīng)調(diào)查，在烘干時(shí)，車(chē)間內(nèi)有異味，即溴苯腈氣味。烘干后在車(chē)間內(nèi)進(jìn)行原始的、敞開(kāi)式的包裝，有粉狀溴苯腈飛揚(yáng)。
    該公司自發(fā)生中毒事故后就停止生產(chǎn)溴苯腈(至今未開(kāi)工)，致使我們無(wú)法取得生產(chǎn)場(chǎng)所的有害物質(zhì)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。但根據(jù)上述情況分析，作業(yè)工人所能接觸的可致中毒的有害化學(xué)物質(zhì)只有溴苯腈。中毒工人中有1人的血樣經(jīng)溫州市公安局毒物檢查中心檢出溴苯腈(其他人均未測(cè))?；颊叩呐R床表現(xiàn)的主要特征基本符合腈類(lèi)中毒。因此，我們認(rèn)為引起中毒的有害物質(zhì)是溴苯腈。
    2.中毒與生產(chǎn)環(huán)境和勞動(dòng)防護(hù)的關(guān)系：從生產(chǎn)崗位、發(fā)病情況來(lái)看：投料、合成工序的4人中．1人發(fā)病，病情輕微；過(guò)濾工序2人都發(fā)病。病情較嚴(yán)重(住院治療時(shí)間分別為8d、18d)；離心工序有3人，1人死亡[離心工序由2人承包，雇用1名工人(死亡)干活，2名承包者沒(méi)有固定在車(chē)間勞動(dòng)，只是偶爾幫助雇用工人搬卸推車(chē)上半濕的溴苯腈產(chǎn)品，所以未發(fā)病]；烘干、包裝工序2人都發(fā)病，病情嚴(yán)重．1人死亡，另1人血液中檢出溴苯腈(住院治療6d)。中毒情況的嚴(yán)重性：烘干、包裝工序>離心工序>過(guò)濾工序。
    從生產(chǎn)環(huán)境和勞動(dòng)防護(hù)來(lái)看．引起急性中毒的共同原因有：(I)各個(gè)生產(chǎn)工序均無(wú)機(jī)械通風(fēng)設(shè)備。(2)生產(chǎn)工人沒(méi)有按規(guī)范采取個(gè)人防護(hù)措施(穿工作服和戴防毒口罩等)。不同原因有：(1)各個(gè)車(chē)間的自然通風(fēng)狀況不同。(2)各個(gè)工序有害物質(zhì)存在的形態(tài)不同，如過(guò)濾工序?yàn)檎魵猓x心工序?yàn)樗楹惋w沫，烘干和包裝工序?yàn)檎魵夂头蹓m。
    3.引起急性中毒的主要途徑：我們認(rèn)為溴苯腈主要是經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。因?yàn)樵摴咀鳂I(yè)工人在生產(chǎn)時(shí)沒(méi)有戴防毒口罩；再則，文獻(xiàn)報(bào)道，一般相對(duì)分子質(zhì)量大于300的物質(zhì)，不易透過(guò)無(wú)損的皮膚，而溴苯腈的相對(duì)分子質(zhì)量為229。所以，這次急性中毒的途徑雖不能排除有經(jīng)皮膚吸收的可能性，但我們考慮這不是主要途徑。
    4.事故發(fā)生的主要原因：通過(guò)調(diào)查我們認(rèn)為，造成這次事故的主要原因是用人單位沒(méi)有認(rèn)真履行《職業(yè)病防治法》規(guī)定的義務(wù)——清除職業(yè)病危害因素。首先，沒(méi)有向衛(wèi)生部門(mén)申報(bào)職業(yè)病危害項(xiàng)目；其次，沒(méi)有嚴(yán)格的安全生產(chǎn)管理組織、制度和操作規(guī)程；第三，生產(chǎn)環(huán)境的防護(hù)設(shè)備不到位；第四，未按規(guī)定提供有效的個(gè)人防護(hù)用品；第五，未建立、健全其他職業(yè)病防治管理措施等。
    為了防止職業(yè)病危害因素引起的中毒事故再次發(fā)生，衛(wèi)生部門(mén)在加大衛(wèi)生監(jiān)督力度的同時(shí)，還應(yīng)繼續(xù)加大《職業(yè)病防治法》的宣傳力度，使用人單位做到知法、懂法、守法，認(rèn)真履行法律規(guī)定的義務(wù)，特別是各項(xiàng)防護(hù)措施要到位，從源頭上預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，保護(hù)勞動(dòng)者的健康。