2005年8月11日,海寧市某蔬菜有限公司在清洗菜窖過程,發(fā)生一起1死3傷的中毒事故,海寧市衛(wèi)生監(jiān)督所接到報告后,立即派衛(wèi)生監(jiān)督人員會同安監(jiān)、公安等部門趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理,現(xiàn)將調(diào)查結果報告如下。

　　一 流行病學調(diào)查

　　1　事故經(jīng)過　8月上旬因今年第9號臺風“麥莎”影響,該蔬菜公司淹菜車間屋頂部分瓦片被臺風刮落,屋頂瓦片及雜物掉入菜窖。為清理菜窖, 8月10日,該公司請來2名臨時工承包清理4只菜窖。至8月11日下午15時已順利清理了3只菜窖,未有異常情況發(fā)生。在下午16時開始清理第4只菜窖,由于窖內(nèi)積水,先由1人下窖,用潛水泵把窖內(nèi)積水抽干,不料下窖2分鐘左右倒在窖中,另1工人以為“觸電”,立即切斷潛水泵電源,并在呼救的同時下窖救人,不料下窖后也倒在窖中。聽到呼救聲隨即趕來的公司老板及另1名職工看到2名幫工倒在窖中,立即下窖救人,不料在下窖后也分別倒在窖底。隨后趕到的老板哥哥即意識到中毒事故的發(fā)生,遂叫人呼救“120”、“110”救助,同時在眾人及隨后趕到的“110”民警協(xié)助下,采用屏住呼吸下窖將中毒人員拖上地面,至16時40分4名中毒人員均已救起,其中最先中毒者已神志不清停止呼吸。現(xiàn)場人員立即給他們?nèi)斯ず粑?并由隨后趕到的“120”救護車將4名中毒人員送往市人民醫(yī)院急救。至17時30分,最早下窖中毒的1名工人死亡,其余3人獲救。

　　2　現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查　淹菜車間面積約200m2,室內(nèi)通風良好,共有相鄰排列的9只菜窖,池壁為磚頭混泥土砌制。

　　每只菜窖容積28·6m3左右,其中有2只盛滿已淹制4個月的榨菜。8月10已清理好的2只菜窖池壁完整,池底清洗無積水,發(fā)生中毒的菜窖與盛滿榨菜的2只窖相鄰,兩側池壁有明顯菜鹵滲漏的痕跡,窖底已有8cm深的菜鹵積液,窖口可以明顯聞到“臭雞蛋”氣味,事故發(fā)生后2h現(xiàn)場檢測H2S、CO2、CO濃度見表1。

　　表1　菜窖及淹菜車間空氣有害物質檢測結果表(mg/m3)

　　二 討論

　　蔬菜腌制有機物腐敗過程中可產(chǎn)生H2S、CO2、NH3等有害物質,由于中毒菜窖中有菜鹵積液, H2S等有害氣體揮發(fā)沉積在窖底,現(xiàn)場檢測中毒窖池H2S濃度超過國家標準14倍,是其它已清洗無積液菜窖的25倍,所以結合中毒人員癥狀確定本次中毒事故為急性硫化氫中毒。

　　本次中毒原因:一是業(yè)主及工人上崗前未經(jīng)職業(yè)衛(wèi)生知識培訓,無防護知識,不知道蔬菜淹制過程中產(chǎn)生硫化氫氣體,缺乏自我保護意識;未經(jīng)充分通風,未佩帶有效的個人防護及設備即入窖清洗。二是企業(yè)對可能導致急性職業(yè)中毒事故發(fā)生未制定應急預案,無安全操作規(guī)程。三是無救護設施,事故發(fā)生后又不知道怎樣救護,故造成多人中毒傷亡。本次事故的教訓:有關蔬菜加工企業(yè)務必從這次事故中接受教訓,認真貫徹和執(zhí)行《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,成立應急救援組織,制訂應急救援預案,加強對作業(yè)人員的上崗前職業(yè)衛(wèi)生知識培訓,增加自我保護意識及有關救援知識,制訂安全生產(chǎn)操作規(guī)程,杜絕類似事件的發(fā)生。