（一）事故經過
    某年5月9日8:30左右，某廠液氯工段操作工和調度員發(fā)現工號貯槽的常用出口閥門的閥桿座連同填料壓蓋，螺絲斷裂，有少量液氯外泄。馬上關閉了上、下備用閥，操作工利用工藝管線和高壓夾布膠管接通貯槽，通往4號氯壓機的管路抽空卸壓，但進展緩慢。與此同時，車間又組織6名工人分兩組進行檢修，并盡快把防毒面具、濾毒罐、乳膠手套等備齊送到現場。這時已近中午，室內溫度達30℃。約13:00,加快了工號貯槽的卸壓速度。全線停車后，由2名操作工準備換掉中間常用閥的閥芯。剛剛松動了兩圈，閥芯突然被高壓液氯沖出，同時一股較強壓力的液氯噴出。領導幾次組織人員沖上去，堵閘換閥都失敗了，直至槽內壓力減小時，才將閥芯換上，堵住了液氯外泄，但已噴出液氯1t多。當天刮西南風，風速6m/s,氯氣形成霧團迅速擴散，很快波及到鹽酸、冷凍氯氫等工段，在崗工人紛紛撤離。同時組織職工家屬和附近農民自下風側撤往上風側地區(qū)。吸人氯氣后出現嚴重癥狀者16人，均送醫(yī)院診治．
    （二）分析
    ①事故的直接原因是閥芯損壞引起少量液氯泄漏，在排除故障的過程中，出現上、中、下3個閥門同時關不死，應該想到是閥門的閥芯有彎曲變形。由于沒有抓準問題的癥結所在，缺乏排障經驗，造成大量氯氣的泄漏。
    ②事故發(fā)生后，理應冷靜思考和嚴密組織搶救，遺憾的是出現了上述“一窩蜂”局面，以致16人出現嚴重氯氣吸入癥狀。
    （三）防范措施
    ①要加強對職工的技術培訓，特別要使職工掌握排除常見故障的能力。
    ②要加強氯氣、酸、堿三類壓力容器的安全管理和維修。
    ③根據此事故，應制定事故預案和組織、搶救疏散的方案，通過演習使方案逐漸完善。