國際民航組織對由于管理不善造成飛機(jī)失事和事故早有認(rèn)識。然而，管理對飛行安全的影響往往被忽略，糾正措施歷來都是針對系統(tǒng)的最終使用者——駕駛員、管制員、調(diào)度員和技師等制定的。失事和事故中持續(xù)出現(xiàn)的大量人為錯誤對這種政策提出了異議，我們需要采取新的安全措施。

一、 加強(qiáng)管理，提高飛行安全

航空是一個復(fù)雜系統(tǒng)，要求保證正常運(yùn)行的大批人員和機(jī)械要素密切配合。作為一個系統(tǒng)，航空具有精密的安全保障。飛機(jī)失事是多種因素結(jié)合造成的，每種因素都是失事產(chǎn)生的重要因素，但是每種因素單獨(dú)不會造成飛機(jī)失事。

技術(shù)的不斷進(jìn)步使大的設(shè)備故障很難成為飛機(jī)失事的根本原因。相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經(jīng)常造成飛機(jī)失事。人為故障的特點之一是不會立刻顯示出來，而隨后造成嚴(yán)重后果。根據(jù)直接后果，人為故障分為下列兩種：

1） 現(xiàn)存故障：人為錯誤和違反規(guī)定造成的直接有害影響，而且一般與駕駛員、調(diào)度員和技師等最終用戶在關(guān)。

2） 潛在故障：就是長期潛伏后才造成后果的決定或行為。

潛在故障被現(xiàn)存故障、技術(shù)問題、不規(guī)則條件或復(fù)雜系統(tǒng)條件觸發(fā)后變得明顯，并可能打破航空系統(tǒng)的安全保障造成失事。潛在故障在事故發(fā)生前安然存在于航空系統(tǒng)，而且很可能是決策者、管理者、經(jīng)營者和其他人員造成的。人機(jī)界面，最終用戶方面的潛在故障是系統(tǒng)內(nèi)部缺陷的產(chǎn)物，如不適當(dāng)?shù)脑O(shè)計、相沖突的目標(biāo)、有缺陷的機(jī)構(gòu)和管理決策差錯都會造成航空系統(tǒng)內(nèi)部潛在故障。安全工作的方向應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)和解決些潛在故障，而不是集中所有力量來減少現(xiàn)存故障。現(xiàn)存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實，不可改變的過去。

下圖說明了失事的人為原因。潛在故障最初起源于決策者的錯誤，甚至在管理最好的組織中，相當(dāng)數(shù)量的重要決定將被證明是錯誤的。由于這些錯誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時發(fā)現(xiàn)并降低它們的不良后果。



各級管理部門的錯誤決定可能造成最終用戶在不知情況下有不安全行為的狀況。比如缺乏訓(xùn)練可能造成工作負(fù)擔(dān)重、時間過緊、對危險認(rèn)識不足和對系統(tǒng)不知，這些不安全狀況可能被環(huán)境影響或存在的危險進(jìn)一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接關(guān)系。缺乏訓(xùn)練可能導(dǎo)致工作負(fù)擔(dān)重等，同時存在維修質(zhì)量不好和計劃安排不當(dāng)加重工作負(fù)擔(dān)和壓力。系統(tǒng)控制故障會使缺乏經(jīng)驗的機(jī)組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發(fā)失事的潛在故障是預(yù)示性原因，而造成失事的現(xiàn)存故障則是征象性原因。如缺乏訓(xùn)練是預(yù)示性原因，它可以上升為多種征象性原因。這種觀點具有重要的補(bǔ)救含義，因為對預(yù)示性原因補(bǔ)救后可以消滅大量征象性原因，而且對征象（或征候）采取補(bǔ)救措施比對已經(jīng)發(fā)生的錯誤采取補(bǔ)救措施更能減少不安全行為。

對航空安全情報的管理和反應(yīng)非常重要，及時有效地修正行為能提高飛行安全。及時修正和改進(jìn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，不但能提高航空安全，而且會促進(jìn)合理的管理。

二、 一起事故例子

下面介紹一起飛機(jī)失事概況，有助于證明管理在飛行安全中的重要作用。雖然失事概況是假設(shè)的，但是推論結(jié)果說明決策錯誤和安全管理混亂是事故的潛在故障。

夏天一個星期五的晚上，一架載有65名旅客和4名機(jī)組人員的雙發(fā)噴氣式運(yùn)輸機(jī)，在S城機(jī)場嚴(yán)重積水跑道進(jìn)行夜間著陸時向西沖出跑道，最后飛機(jī)停在距離跑道末端不遠(yuǎn)的泥土中。旅客和機(jī)組人員都沒有受傷，飛機(jī)起火被燒毀。

S城是避暑勝地，夏季最典型、最顯著的氣象特點是凌晨低層云和霧，隨著氣溫變暖，層云和霧逐漸發(fā)展成對流云，午后經(jīng)常出現(xiàn)猛烈雷暴。S城機(jī)場跑道長度為1380米，機(jī)場使用的是低功率近距無向信標(biāo)，在對流氣象條件下不可靠。跑道燈光不太強(qiáng)，而且沒有進(jìn)近燈或目視進(jìn)近設(shè)備。夜間著陸時跑道提供的是典型的“黑洞”進(jìn)近。該航班從400公里以外的航空公司基地起飛，這一地區(qū)都是典型的夏季午后雷暴天氣。S城午后不久也受到了雷暴影響，機(jī)長因未收到天氣預(yù)報而決定推遲起飛，長時間推遲起飛后，機(jī)長決定加注意外情況備份燃油后起飛。盡管S城機(jī)場持續(xù)小雨和附近有雷暴，可是仍然具備目視氣象條件，空中沒有其他飛機(jī)，這架飛機(jī)被批準(zhǔn)目視進(jìn)近，接地后出現(xiàn)滑水現(xiàn)象并以稍高于滑行速度沖出跑道。機(jī)長是位很有經(jīng)驗的駕駛員，他在其他兩種大型噴氣運(yùn)輸機(jī)上作為副駕駛在這條航線已飛行多年，累計飛行數(shù)千小時。他駕駛這次失事的飛機(jī)經(jīng)歷有限，這是他第一個月?lián)螜C(jī)長職務(wù)，但他情緒穩(wěn)定，個人或職業(yè)上沒有極端行為。飛機(jī)失事時副駕駛很不熟練，他是航空公司新雇用的，在這條航線上只飛了幾個星期。

三、 飛機(jī)失事情況分析

機(jī)長擔(dān)任副駕駛幾年中所駕駛的機(jī)型不能在S城機(jī)場起降，因此機(jī)長沒有飛過S城。副駕駛對S城機(jī)場的情況也不熟悉，他這沉默寡言的配角使駕駛艙內(nèi)的互相配合出現(xiàn)了問題。把不熟悉所飛機(jī)型和所飛航線的正副駕駛員分配在一個機(jī)組是錯誤的決定，這就造成了工作負(fù)擔(dān)重、不利的系統(tǒng)條件和最終導(dǎo)致飛機(jī)失事的其他征候。

夏季，特別是周五晚上航班密集，飛機(jī)經(jīng)常滿載，在夜間沒有進(jìn)近設(shè)備和氣象條件惡劣的機(jī)場飛定期航班對駕駛員是一種嚴(yán)重挑戰(zhàn)，決策者在確定航班安排時應(yīng)充分考慮這些因素。

這次航班所選機(jī)型不對，因為已知有更合適該航班的飛機(jī)可供選擇。失事飛機(jī)安裝的是低壓輪胎，除機(jī)輪剎車裝置外，缺少有效的剎車裝置，因此飛機(jī)著陸時出現(xiàn)滑水現(xiàn)象。這是只顧載量而忽略了必要的安全裝置所造成的后果。

另外，目視錯覺使飛機(jī)著陸變得更加復(fù)雜?！昂诙础边M(jìn)近，無視覺、無電子下降設(shè)備、短而又有積水的跑道、風(fēng)擋上的雨滴使視界模糊等造成了扭曲的目視錯覺。嚴(yán)重的是駕駛員在校學(xué)習(xí)或模擬訓(xùn)練期間都沒有涉及這個問題。訓(xùn)練大綱固有的疏忽與這一分析完全一致，進(jìn)近時速度太快，著陸不柔和，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了接地區(qū)，模擬的飛行訓(xùn)練中都沒有涉及防止滑水的方法。性能圖表明降落時沒有使用為積水跑道制定的修正距離，而且在駕駛員學(xué)校也沒有討論過使用修正距離。尤其是駕駛員和航行調(diào)度員都沒有考慮到以上原因都是典型的缺乏訓(xùn)練造成的。航空公司沒有選拔飛行教員和實施訓(xùn)練的正規(guī)程序和標(biāo)準(zhǔn)，而標(biāo)準(zhǔn)化是航空公司安全運(yùn)營的基礎(chǔ)。

民航局和航空公司都知道S城機(jī)場沒有消防設(shè)備，批準(zhǔn)和繼續(xù)向S城機(jī)場飛行構(gòu)成了潛在故障。機(jī)場沒有消防設(shè)備就是一種事故征候，對駕駛員是一種壓力，機(jī)長在這種違反安全規(guī)定的條件下是否應(yīng)該拒絕飛行呢？

機(jī)場的氣象分析表明，機(jī)場可能有風(fēng)切變狀態(tài)。機(jī)長說，從第四邊轉(zhuǎn)彎后他超過了第五邊界限，可是塔臺沒有報告任何有影響的風(fēng)。機(jī)場附近的幾個雷暴云泡證明，是順風(fēng)造成了飛機(jī)超過第五邊界限和接地區(qū)。S城機(jī)場每小時發(fā)布一次天氣實況報告，這種只有歷史價值的氣象情報對飛行決策作用不大。

S城機(jī)場不能加油，執(zhí)行航班的飛機(jī)需要裝載來回程燃油，載有回程燃油的飛機(jī)需要增加進(jìn)近速度，這就導(dǎo)致了增加著陸距離。駕駛員在缺少氣象報告、需載回程燃油和沒有進(jìn)近設(shè)備的情況下很難安全完成飛行任務(wù)。

四、 結(jié)論

為了防止類似失事再次發(fā)生，我們需要研究所有因素，有些因素只是與這次事故有關(guān)，而其他因素則存在于許多事故之中。如在S城機(jī)場安裝儀表著陸系統(tǒng)和目視進(jìn)近系統(tǒng)指示器有助于防止發(fā)生類似失事，同時，讓駕駛員了解目視錯覺的危害和使用積水跑道的限度則有普遍意義。該駕駛員的進(jìn)近高度和速度都超過了在積水跑道降落的限度，這是駕駛員缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練、航空公司和民航局管理政策不佳的必然結(jié)果。只有全世界都認(rèn)識到管理決策對飛行安全的重要影響，重新評價和改進(jìn)航空系統(tǒng)的管理，才能有效地提高飛行安全。

航空公司改革管理應(yīng)包括下列措施：

——重新評價航空公司訓(xùn)練系統(tǒng)和保持駕駛員穩(wěn)定性的資歷規(guī)定；

——貫徹落實選拔飛行教員和訓(xùn)練的正規(guī)程序；

——任命飛行安全主任并建立飛行安全情報系統(tǒng)；

——再次評價調(diào)度和飛行跟蹤系統(tǒng)；

——實行反映現(xiàn)實狀況的航班時刻表。