本人由于　　　          原因，申請離校到　　　             
        單位　　　                     ，離校時間為        年   月   日至          年    月    日，并承諾如下：
        1．本人將嚴格履行學校離校審批程序，經(jīng)學校相關部門審核批準后才離校。
        2．按規(guī)定時間到實習單位參加實踐教學活動，如需調(diào)換實習單位，將及時通知本人輔導員或校內(nèi)指導教師。
        3．到崗兩天內(nèi)報告本人輔導員和指導教師，并留下本人可及時聯(lián)系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與本人輔導員或指導教師保持聯(lián)系。
        4．自覺遵守國家法律法規(guī)、社會公德，遵守實習單位和學校的規(guī)章制度，遵守實習紀律，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動，言行不能有損大學生形象。
        5. 遵守國家保密條例，對涉及保密的實習圖件,必須保證圖件資料安全；提高安全防范意識，因違章操作造成本人及單位人員發(fā)生人身事故或給用人單位的造成財產(chǎn)損失，由學生本人和單位協(xié)商解決。
        6．校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現(xiàn)交通安全等意外事故，本人承擔全部責任。
        7．學生實習結(jié)束，應按規(guī)定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內(nèi)指導教師說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關手續(xù)。如學生本人擅自延期返校，期間發(fā)生的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故，學校不承擔任何責任。
        8．學生實習期間，在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任。
        ９．學生實習期間，在學校管理職責范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故的，學校不承擔任何責任。
        10. 本責任書安全責任的主體是學生本人，學生應該自覺全面遵守執(zhí)行有關規(guī)定；學生家長要主動配合學生所在學院（指導老師）對子女進行安全教育；如學生違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由學生及家長承擔安全責任，學院不承擔任何法律和經(jīng)濟責任。
        11．本責任書經(jīng)學院鑒章、學生簽字后生效。有效期至學生實習結(jié)束安全返校為止；本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
       
        本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的責任，并按學校相關規(guī)定接受處理。
       
       
        學號：                            班級：
       
        學生簽字：                        聯(lián)系電話：
       
        家長簽字（或認可）：              聯(lián)系電話：
                     
        院部簽字（蓋章）：                指導老師（簽字）：
       
        年    月    日
       
       
        備注：1．此為樣本，僅供參考；各學院可根據(jù)實際確定責任書具體內(nèi)容；
        2．建議各學院與指導教師、學生、分別簽定安全責任書；
        3. 按培養(yǎng)計劃，對已經(jīng)確定校外實踐的，可提前發(fā)給學生以便學生家長簽字認可；
        4．本安全責任書由學院留存。