協(xié)議編號：

總承包方：??? ??????項目部?? 以下簡稱：（甲方）

分項承包方：??????????????? ??以下簡稱：（乙方）

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就 ??????????????????????項目的 ?????分項工程（以下簡稱“本工程”）勞務(wù)承包事項協(xié)商達(dá)成一致，簽訂以下約定，雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條 工程項目

1、工程名稱：___________________________________

2、工程地點：___________________________________

3、承包范圍：___________________________________

第二條 承包方式及內(nèi)容

1、承包方式：

包工不包料、包工具、包搭內(nèi)架（不分層高）包工期、包質(zhì)量、包安全及文明施工、包成品保護(hù)、包實體檢驗合格。

2、承包內(nèi)容：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

（參考：按甲方提供的工程施工圖紙（包括現(xiàn)有圖紙和以后圖紙修改、圖紙會審、設(shè)計變更等）中全部砌體、抹灰（不含扇灰）分項工程：包括地下室及上部工程所有的基礎(chǔ)（含排污砂井、化糞池）、承臺、墻、柱、梁、樓梯、飄板、壓頂、風(fēng)井、電井、水井、沉箱、凸腳等及其他零星工程，不管面（體）積大小，凡屬本項目的砌體、抹灰、飾面全部工程。）

3、承包要求：

⑴ 工具包含但不限于斗車、淋水管、磚刀、灰匙、灰桶、鋁合金壓尺、磨板、鋤、鏟、線錘、一般的拖板線、燈具等除垂直運輸、攪拌設(shè)備以外的工、器具；

⑵ 包含每天每項工作完工后的清場工作；

⑶ 包含進(jìn)場材料的轉(zhuǎn)運、現(xiàn)場的文明施工。

（4）______________________________________________________________________________

第三條 承包價格

1、工程量計算：______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________。

(參考：砌體（小規(guī)格磚）按實際砌筑面積（二次砼結(jié)構(gòu)澆搗計入面積中），180厚砌體按96塊計，120厚砌體按64塊計；砌體（輕質(zhì)磚）按實際砌筑面積（二次砼結(jié)構(gòu)澆搗計入面積中）計；粉刷、飾面等，按實際施工的展開面積（扣除空洞，腳線計入內(nèi)墻粉刷）計；陽臺內(nèi)貼外墻磚部分按外墻計，其他按內(nèi)墻計；女兒墻內(nèi)側(cè)按內(nèi)墻計；首層大廳、商鋪廊道按外墻軸線分割，軸線外按外墻計，軸線內(nèi)按內(nèi)墻計。)

2、承包價格：______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________。

（參考：

注：1. 所有項目均包含基層清理、鑿毛（或拉毛）、濕水和工序完成后的清理、養(yǎng)護(hù)；

2. 屋面、地下室、廁所等樓、地、屋面要求弧角施工時，均包含在上述單價中，不再補(bǔ)價；

3. 樓、地、屋面如有分格縫，其割縫、填油膏不再補(bǔ)價；

4. 飾面塊材，因色差、幾何尺寸等需要進(jìn)行選材施工時，均不調(diào)價。

5. 樓地面基層清理要求機(jī)械鑿毛，按實際清基凈空面積（樓梯間按垂直投影面積）另按1.00元/m2補(bǔ)價。

如出現(xiàn)施工過程中零星簽證，按_____元/工時的綜合單價（在任何時間發(fā)生的零星簽證均按此綜合單價）計算；本合同承包單價一次性包干，不因市場人工費用的上漲等因素而調(diào)整。)

3、承包價格已包括班組工人社保、加班費、夜餐補(bǔ)貼、材料吊運、轉(zhuǎn)運費用、配合費、措施費、管理費、利潤和稅金等所有費用；

第四條 施工要求：

1、實測實量及質(zhì)量要求：

⑴ 按地產(chǎn)公司與項目合同約定的質(zhì)量要求及設(shè)計要求施工，集團(tuán)標(biāo)桿項目整體實測數(shù)據(jù)不能低于85%，非標(biāo)桿項目整體實測數(shù)據(jù)不能低于70%。砌體垂直度、平整度、豎縫和水平縫，抹灰垂直度表面的平整度、陰陽角、線條等達(dá)到地產(chǎn)公司及甲方的規(guī)定和要求，地產(chǎn)公司及甲方具體實測要求如下：

??????????????????????????????????????? ；

??????????????????????????????????????? ；

??????????????????????????????????????? ；

⑵ 每施工一層驗收一層，班組自檢合格后用書面通知棟號長，質(zhì)檢員進(jìn)行驗收，每層沒有棟號長質(zhì)檢員驗收手續(xù)的不給予結(jié)算。

⑶ 必須執(zhí)行現(xiàn)場的“三級”驗收手續(xù)（即班級自檢，然后報專職質(zhì)安員驗收，再報監(jiān)理公司驗收），要求每次按質(zhì)按期一次驗收成功，否則影響施工進(jìn)度視為乙方延期；

⑷ 必須按設(shè)計圖紙的要求、施工方案和國家及省市的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范進(jìn)行組織施工。

（5）____________________________________________________________________________

2、工作要求：

⑴ 每棟樓每個專業(yè)（砌體、內(nèi)墻、外墻），分別派出一名跟班施工員負(fù)責(zé)質(zhì)量、安全管理（要求能看圖施工），按圖紙、設(shè)計變更及國家規(guī)范、技術(shù)交底施工，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，出現(xiàn)錯誤，責(zé)任自負(fù)。

⑵ 每座一套樣板間，按樣板驗收；

⑶ 陽臺封口梁待外墻滴水完工后再施工，保證滴水線平直；

⑷ 砌體要配合水電預(yù)留線槽等，按規(guī)定預(yù)埋拉結(jié)鋼筋（植筋）；

⑸ 配合其它班組的預(yù)留洞口二次抹灰及貼面施工。包堵穿墻孔，外墻保證不滲漏。

⑹ 不得使用過時（3小時以上）剩余砂漿，每2小時要清理一次落地砂漿加水泥復(fù)拌使用完畢；⑺ 按甲方提交的樓層標(biāo)高控制點和軸線，投放門窗洞口及其它預(yù)留洞口的水平施工放線（彈出墻面）及墻位線，自行引測平水施工，保證平直；

⑻ 飾面塊材的損耗要求控制在2%之內(nèi)。如損耗超出此范圍，乙方要按進(jìn)貨價負(fù)擔(dān)超出損耗部分的材料款。如現(xiàn)場浪費嚴(yán)重，經(jīng)甲方發(fā)書面整改通知仍沒有較大改進(jìn)時，甲方亦有權(quán)罰款處理；

⑼ ___________________________________________________________________________

3、驗收要求：乙方負(fù)責(zé)成品驗收工作和工程實體檢測合格，一次驗收通過實體檢測。

第五條 工期要求

1、本工程總工期：????? 天，或以雙方簽字確認(rèn)的進(jìn)度計劃要求為準(zhǔn)。具體開工日期以甲方書面通知為準(zhǔn)，竣工日期以甲方書面驗收的竣工報告為準(zhǔn)。

其他工期要求：______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________（參考：二次結(jié)構(gòu)完成后__天內(nèi)，外墻完成，拆除腳手架，達(dá)到本節(jié)點工期，外墻飾面工程單價在本合同第三條第一款的承包價格的基礎(chǔ)上，增加_____元/m2； 外墻完成的同時，完成內(nèi)裝修；結(jié)構(gòu)封頂模板拆除后____天內(nèi)，砌體工程全面完成；拆除腳手架后_____天內(nèi)，完成全部收尾工程。）

2、暫停施工：如果出現(xiàn)停水、停電、機(jī)械故障、停工待料、自然危害、設(shè)計變更等情況，視為在乙方承包風(fēng)險范圍內(nèi)，不向甲方計取任何損失費用（不可抗力除外）。

3、工期延誤：本工程工期安排須嚴(yán)格按照甲方月計劃、分段目標(biāo)、總目標(biāo)進(jìn)行控制，施工計劃均含節(jié)假日及氣候條件的影響，乙方不得以氣候、甲方因素及其它任何因素的影響為由而拖延工期。非乙方原因造成的工期延誤，是指有確鑿證據(jù)證實因下列原因而直接造成乙方的原定工期計劃延誤：（1）不可抗力；（2）工程設(shè)計有重大變更；（3）施工圖紙移交時間影響工期進(jìn)度。因甲方原因?qū)е乱曳焦て谘诱`，乙方應(yīng)在3天內(nèi)提交工期順延書面申請，逾期未提交，視為不影響工期。乙方必須在甲方規(guī)定的期限內(nèi)完成，每延誤一天支付 5000 元的違約金。

4、如出現(xiàn)甲方與建設(shè)單位解除合同停止施工，本合同相應(yīng)解除，雙方按本合同約定單價及符合質(zhì)量要求的已完成工作量結(jié)算，乙方在15天內(nèi)撤離施工現(xiàn)場。

5、如乙方在累計?? ?周均不能滿足甲方施工進(jìn)度時，甲方有權(quán)解除本合同，對已完工程按合同單價的70%進(jìn)行結(jié)算。

第六條 質(zhì)量要求

1、???????????????? （國家、地方標(biāo)準(zhǔn)）???????????????????????? 。

2、???????????????? （行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及要求）???????????????????????? 。

3、???????????????? （我司具體要求）?????????????????????????? 。

4、乙方對質(zhì)量達(dá)不到要求卻不及時整改的，甲方有權(quán)按以下方法處理：

（1）拆除。

（2）組織其他人員整改，工資按???? 元/工計算，在乙方工程款中扣除支付。

（3）罰款10000元。

（4）解除合同，乙方無條件退場。

（5）由乙方整改不及時造成工期延誤的，乙方須承擔(dān)因此而造成的一切損失。

第七條 工程款支付

1、__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________。

2、乙方按工人的產(chǎn)值和實名制考勤表做出工資分配表，并將《工資表》《考勤表》經(jīng)工人簽名后交甲方，由甲方將乙方工人的工資發(fā)至乙方或發(fā)至乙方班組工人,如甲方直接將乙方工人的工資發(fā)放至乙方的，需乙方工人簽署委托書，委托乙方代收。乙方如不按量、按時發(fā)放工資、不按要求提供工人《工資表》《考勤表》交報甲方財務(wù)存底，甲方有權(quán)按照電子考勤機(jī)原始考勤數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，并且甲方有權(quán)拒絕支付工程款，并按當(dāng)期發(fā)放金額的5%罰款處罰乙方，且甲方有權(quán)解除本合同，按合同單價的80%結(jié)算。

3、甲方將乙方工人的工資發(fā)至乙方或發(fā)至乙方班組工人的，乙方或乙方班組工人應(yīng)配合甲方財務(wù)簽署收款收據(jù)或收款回執(zhí)，否則甲方有權(quán)拒絕支付工人工資至乙方或乙方班組工人。

4、乙方必須至少___個月提交一次工程量結(jié)算，否則甲方有權(quán)單方面進(jìn)行階段性結(jié)算，確定工程量，并計算工程款，乙方視為認(rèn)可。超出施工圖范圍的工作量必須當(dāng)月辦理確認(rèn)簽證及報進(jìn)度或結(jié)算，逾期不辦的不能補(bǔ)辦，一律作廢。

5、乙方在收到甲方支付的??? %工程款后，必須將內(nèi)部工人的工資支付完畢。如發(fā)現(xiàn)乙方有拖欠工人工資現(xiàn)象，甲方代乙方支付工資給乙方的工人，除在工程款中予以扣除外，需向甲方支付工程承包總價10%的違約金，并沒收履約保證金。

6、本合同承包工作內(nèi)容范圍內(nèi)不允許發(fā)生記時工，除本工程外確需發(fā)生的記時工，須經(jīng)項目部需用工部門負(fù)責(zé)人或?qū)I(yè)工長記時工當(dāng)日簽證的形式核定，三日內(nèi)由項目負(fù)責(zé)人審查確認(rèn)生效，按???? 元/工日包干計算；超出簽證時間的計時工均不予計算。

7、如所簽定計時工的工作內(nèi)容已包括在乙方合同工作范圍之內(nèi)，項目所簽定的計時工均無效，既使通過結(jié)算在合同履行期間甲方有權(quán)追回。

8、乙方收到項目部開具罰款單的短信通知后5個工作日內(nèi)需進(jìn)行書面確認(rèn)，否則將視為默認(rèn)該罰款單。

第八條 安全教育

1、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場必須遵守安全操作規(guī)程和甲方的一切安全制度，及時向甲方有關(guān)人員提出書面的合理化建議，對不安全隱患及時整改。

2、對班組工人，乙方必須進(jìn)行班組書面安全教育，并由工人簽字后上報甲方有關(guān)人員進(jìn)行安全教育。在進(jìn)行了“三級安全教育”、安全生產(chǎn)考試后，乙方方可安排職工上班，甲方有權(quán)對違反者進(jìn)行罰款或令其停止工作。若班組工人發(fā)生安全事故造成自身或第三人傷亡的，賠償費用在______元內(nèi)，由乙方承擔(dān)，超過______元的，甲方承擔(dān)____%，乙方承擔(dān)____%,甲方有權(quán)從工程款中直接扣除。

3、乙方班前應(yīng)對每位職工進(jìn)行安全技術(shù)交底和主要工序特別安全交底，進(jìn)行“三上崗、一講評”，并及時做好記錄。

4、如乙方下屬工人因在工作過程中發(fā)生工傷事故或者勞動爭議需要進(jìn)行賠償?shù)模住⒁译p方按照以下? 條方式處理：

（1）工人的賠償全部由乙方自行承擔(dān)。如先由甲方進(jìn)行墊付的，甲方有權(quán)從乙方的工程款中扣除；

（2）?????? ?????元內(nèi)的工傷賠償費用由甲方負(fù)責(zé)，超出部分由乙方承擔(dān)。如超出部分先由甲方進(jìn)行墊付的，甲方有權(quán)從乙方的工程款中扣除；勞動爭議賠償全部由乙方自行承擔(dān)。如先由甲方進(jìn)行墊付的，甲方有權(quán)從乙方的工程款中扣除。

九條 雙方的權(quán)利義務(wù)

1、甲方的權(quán)利義務(wù)

⑴ 向乙方提供有關(guān)圖紙資料，負(fù)責(zé)對乙方完成的產(chǎn)品進(jìn)行驗收，并辦理有關(guān)的竣工驗收手續(xù)；

⑵ 協(xié)助乙方合理協(xié)調(diào)各種工序的關(guān)系；

⑶ 向乙方進(jìn)行安全、質(zhì)量及技術(shù)的三底并有權(quán)對乙方人員在施工現(xiàn)場及生活區(qū)違反政府有關(guān)規(guī)范、規(guī)定和項目部規(guī)章制度及不文明行為做出處罰；

（4）及時提供工程材料和設(shè)備；

（5）認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格遵守安全制度，制定安全防護(hù)措施，提供安全防護(hù)設(shè)備，確保施工安全。

（6）按照行政主管部門相關(guān)規(guī)定的要求為本工程作業(yè)人員辦理工傷保險和意外傷害保險。

（7）及時向乙方支付工程款。

第十條、乙方權(quán)利義務(wù)：

1、乙方對該分項工程的文明施工安全生產(chǎn)負(fù)直接管理責(zé)任。負(fù)責(zé)乙方班組人員在施工前的安全技術(shù)交底、施工全過程的安全檢查、監(jiān)督和落實項目部安全例檢時提出的安全隱患整改；宣傳落實上級安全主管部門對安全生產(chǎn)文件、指示精神。

2、乙方班組人員使用的安全帽，安全帶等勞動防護(hù)用品由項目部統(tǒng)一采購，按規(guī)定佩戴和使用，乙方不得私自采購和使用不合格及與甲方規(guī)定要求不相符的勞防用品。對甲方提供的機(jī)電設(shè)備和勞防用品，不符合安全規(guī)定要求的有權(quán)拒絕使用或有權(quán)提出要求采取必要可靠的安全措施。

3、認(rèn)真做好各施工部位施工前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，或匯報甲方，將隱患整改后再安排人員施工；有權(quán)拒絕甲方安全違章指揮，有權(quán)對違章指揮者越級上報。

4、承擔(dān)由于自身責(zé)任造成的質(zhì)量修改、返工、工期拖延、安全事故、現(xiàn)場管理不符合規(guī)定造成的損失。

5、妥善保管、合理使用甲方提供給乙方使用的機(jī)具、周轉(zhuǎn)材料及其他設(shè)施。做好成品保護(hù)工作。

6、乙方必須嚴(yán)格遵守甲方現(xiàn)場有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工、后勤衛(wèi)生、環(huán)保、消防、保衛(wèi)的各項管理規(guī)定，如違反規(guī)定，由此造成的一切責(zé)任及損失均由乙方負(fù)擔(dān)；

7、工程全部內(nèi)容經(jīng)甲方書面驗收合格后，乙方應(yīng)當(dāng)按照本合同的約定及時將本工程交付甲方，不得以雙方存在爭議為理由拒絕將本工程交付甲方。

8、乙方應(yīng)按本合同要求配備足夠勞動力按需進(jìn)場施工，若不能滿足施工需求，經(jīng)甲方督促后仍無法及時組織人員進(jìn)場，甲方有權(quán)解除本合同并沒收合同履約保證金。

9、乙方必須自覺接受甲方管理人員及監(jiān)理的監(jiān)督檢查，執(zhí)行甲方的質(zhì)量、安全、環(huán)境管理體系文件，貫徹甲方的質(zhì)量、安全、環(huán)境方面的方針和目標(biāo)。否則甲方有權(quán)扣留乙方工程款，直至甲方要求整改完成為止，如乙方拒絕執(zhí)行，甲方有權(quán)按影響程度對乙方進(jìn)行罰款。

10、乙方為現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程進(jìn)度、質(zhì)量、安全、文明施工等日常工作。乙方須長駐現(xiàn)場，如離開工地一天以上必須向項目生產(chǎn)經(jīng)理請假,經(jīng)批準(zhǔn)方可離開工地，并準(zhǔn)時參加甲方每周例會及其它臨時性會議，同時需派一名管理人員配合管理、驗收等日常工作。

11、及時足額向班組工人支付工資。

第十一條、紀(jì)律要求

1、場地一切電器設(shè)備不得亂動，需用電器、照明時，由電工檢查無誤后，方可使用。

2、不管任何原因，乙方人員不能私自拉工地的電源開關(guān)，如發(fā)生拉電源開關(guān)斷電事件，罰乙方3000元/次。乙方必須對所有屬下工人做好交底教育工作。

3、每階段完工后施工現(xiàn)場進(jìn)行清理，任何材料不準(zhǔn)堆放在外排柵上，余料按指定位置堆放，做到工完場清。

4、乙方工人進(jìn)入施工現(xiàn)場必須正確佩戴安全帽、工作證（胸卡）上下班，否則每人每次不戴安全帽或穿拖鞋上班罰款50元，不佩戴工作卡（胸卡）罰款10元。

5、乙方班組人員必須遵守相關(guān)的治安管理條例，不得打架、聚眾鬧事及賭博，如出現(xiàn)，則甲方對乙方處以每次罰款10000元，若情節(jié)嚴(yán)重的則送公安機(jī)關(guān)處理。

6、乙方班組不得在工地及宿舍周圍內(nèi)大小便，經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次罰款乙方100元。

7、不得在工地、宿舍范圍內(nèi)賭博，經(jīng)發(fā)現(xiàn)每次罰款乙方10000元。

8、乙方人員入住宿舍嚴(yán)禁自帶電器、廚房用具，如有必須由乙方收好并在工地外保存，嚴(yán)禁自帶電器和廚房用具進(jìn)入工地，經(jīng)發(fā)現(xiàn)，每次罰款500元，并由甲方收好代管，完工后返還。

9、嚴(yán)禁乙方人員帶小孩（18歲以下）或家屬以及外來人口進(jìn)入施工現(xiàn)場以及生活區(qū)住宿，如違反則罰款500元/人?次，因此所發(fā)生的一切事故及費用由乙方負(fù)責(zé)。

10、乙方所有進(jìn)場施工人員，男性年齡必須為18至55周歲，女性年齡必須為18至45周歲，必須帶齊上崗證、身份證、暫住證、計生證、當(dāng)?shù)貏趧?wù)證等有關(guān)證件，并將其復(fù)印件交甲方存檔，否則不準(zhǔn)聘用，如因上述原因發(fā)生有關(guān)單位來檢查罰款的費用由乙方負(fù)責(zé)。

11、如發(fā)現(xiàn)乙方人員偷材料的，甲方有權(quán)根據(jù)情節(jié)輕重給予乙方每次5000元或以上的罰款。發(fā)現(xiàn)乙方有三次以上偷料行為的，按本合同工程總價的10%扣罰乙方。

12、如乙方與甲方因勞資發(fā)生糾紛的，乙方應(yīng)與甲方積極協(xié)商解決，若乙方直接跳過項目部與公司直接上訪勞動局或行政主管部門的，甲方有權(quán)對乙方進(jìn)行5萬元每次的處罰。

第十二條、違約責(zé)任：

1、乙方施工質(zhì)量不符合本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)時，甲方有權(quán)要求乙方維修或拆除重新施工，所有返工的人工費、材料費由乙方負(fù)責(zé)賠償。否則甲方有權(quán)另選班組進(jìn)行處理，按第五條第5款處理。

2、乙方施工部分，不得再行轉(zhuǎn)包，經(jīng)查獲，甲方有權(quán)立即終止本合同，乙方承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律后果及損失。

3、乙方未能履行或不按約定履行合同中約定的其他責(zé)任和義務(wù)。乙方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并賠償因上述違約行為給甲方造成的損失。乙方承擔(dān)違約責(zé)任，并不能減輕或免除合同中約定的應(yīng)由乙方繼續(xù)履行的其他責(zé)任和義務(wù)。

4、甲方未能按約支付工程款的，按銀行同期貸款利率支付利息。。

第十三條、爭議解決辦法

甲、乙雙方在履行合同時發(fā)生爭議，可以自行和解或要求有關(guān)主管部門主持調(diào)解，任何一方不愿和解、調(diào)解或和解、調(diào)解不成的，可向廣州市仲裁委員會申請仲裁。

第十四條、其他條款

1、履約保證金：為確保工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全、以及服從甲方管理，乙方交納履約保證金____萬元。發(fā)生以下情形，甲方有權(quán)沒收履約保證金：⑴ 支付由于乙方原因造成的質(zhì)量、工期、安全事故損失；⑵ 乙方無正當(dāng)理由單方終止合同；⑶ 乙方未及時足額發(fā)放班組工人工資。

2、乙方授權(quán)????????? 為常駐現(xiàn)場管理代表，負(fù)責(zé)本工程施工期間的施工質(zhì)量、進(jìn)度安全、文明施工、簽證結(jié)算等事宜，代表乙方行使權(quán)力，履行義務(wù)。

3、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，工程竣工驗收合格并結(jié)清工程款后終止。本合同簽訂后，甲、乙雙方如需要提出修改時，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可以簽訂補(bǔ)充合同，補(bǔ)充合同經(jīng)甲方蓋章方可生效，與本合同具同等法律效力。

4、本合同一式四份，甲方三份，乙方一份。

5、_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________。

發(fā)包人：（公章）???????????? ??????????????承包人：（公章）

住所：????????????????????? ??????????????住所：

法定代表人：??????????????? ????????????? ??????法定代表人：

委托代理人：????????????????????????????? 班組負(fù)責(zé)人：

電話：????????????????????? ????????????? ??????電話：

傳真：???? ?????????????????????????????? ??????傳真：

開戶銀行：?????????????????? ??????????? ??????開戶銀行：

帳號：????????????????????? ????????????? ??????帳號：

郵政編碼：?????????????????? ??????????? ??????郵政編碼：

日期：???? 年??? 月??? 日?????????????? 日期：???? 年??? 月??? 日