一、企業(yè)概況
某市造紙廠(chǎng)建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊(cè)資本71.3萬(wàn)元，廠(chǎng)長(zhǎng)、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬(wàn)元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機(jī)各1臺(tái)、鍋爐（4T）2臺(tái)，變壓器（630XVA）2臺(tái)。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生在2400型造紙機(jī)生產(chǎn)“箱板紙”時(shí)用的面槳池，漿池（橢圓形，高2.5m）的容積約為28.8立方米，四周密閉，僅池頂部開(kāi)一個(gè)0.24平方米（0.4×0.6）的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)“箱板紙”過(guò)程中需加入硫酸鋁，松香膠等化工原料。
2003年6月20日13:00許，該廠(chǎng)磨漿車(chē)間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的廠(chǎng)長(zhǎng)助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場(chǎng)，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠(chǎng)長(zhǎng)反映情況，未找到，隨即回到車(chē)間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見(jiàn)了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠(chǎng)長(zhǎng)妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時(shí)，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒(méi)有上來(lái)，隨后廠(chǎng)長(zhǎng)孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒(méi)有上來(lái)。在場(chǎng)的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來(lái)，并被迅速送往人民醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門(mén)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，從漿池中搶救出周某，胡某、戚某、杜某、俞某、黃某等6人，送市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故原因是：
1.周某、胡某不聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒(méi)有任何防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
2.廠(chǎng)長(zhǎng)孫某盲目指揮職工下池救人，致使1名下池職工死亡，造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。
3.企業(yè)安全管理混亂。該廠(chǎng)沒(méi)有建立安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員不到位；沒(méi)有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒(méi)有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒(méi)有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒(méi)有對(duì)職工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，缺乏基本的自我保護(hù)意識(shí)和救援知識(shí)。
4.有關(guān)政府部門(mén)對(duì)該廠(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒(méi)有實(shí)施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對(duì)存在的重大事故隱患未能及時(shí)提出整改意見(jiàn)和防范措施。
問(wèn)題：
一、請(qǐng)確定這起事故的事故類(lèi)別。
二、若由你來(lái)調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
三、事故原因分為直接原因和間接原因，請(qǐng)確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
四、請(qǐng)確定這起事故分析的步驟。
參考答案：
一、中毒和窒息
二、按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有：
1.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
2.使用的材料：必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；
3.有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；
4.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況：包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測(cè)情況；
5.個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
6.出事前受害人或肇事者的健康狀況；
7.企業(yè)對(duì)職工的安全培訓(xùn)情況
8.其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
三、1和2為直接原因，3和4為間接原因。
四、按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，事故分析的步驟是：
1.整理和閱讀調(diào)查材料
2.按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析
?。?）受傷部位
?。?）受傷性質(zhì)
（3）起因物
?。?）致害物
?。?）傷害方式
?。?）不安全狀態(tài)
?。?）不安全行為
3.確定事故的直接原因
4.確定事故的間接原因
5.確定事故責(zé)任者
