【摘要】 本文從環(huán)氧乙烷(eo)的理化特點(diǎn)、毒性、工作場所空氣eo濃度限量和 醫(yī)院 消毒的eo暴露風(fēng)險(xiǎn)與防范等方面論述了eo的危害與防護(hù)。提出正確安裝eo滅菌器，合理布局消毒室，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)是防止意外和中毒發(fā)生的有效措施。
        【關(guān)鍵詞】 環(huán)氧乙烷 毒性 防護(hù) 綜述 文獻(xiàn)
         環(huán)氧乙烷(ethylene oxide,eo)是一種消毒滅菌效果較好的低溫化學(xué)消毒劑，常溫下穿透作用良好。由于eo對(duì)畏熱、畏濕和畏壓的醫(yī)療器械和醫(yī)療衛(wèi)生用品無損害，從20世紀(jì)50年代起就開始用于醫(yī)院消毒。目前，發(fā)達(dá)國家eo滅菌已占滅菌總量的52.2%。在我國一些大中城市的醫(yī)療單位采用eo滅菌還只是近十幾年的事，較多eo滅菌操作人員沒有經(jīng)過消毒管理部門的專業(yè)培訓(xùn)，沒有接受系統(tǒng)的eo特性與危害 教育 ，只是通過設(shè)備供應(yīng)者的操作示范或“師傅帶徒弟”的口授后上崗。同時(shí)，因管理人員缺乏eo相關(guān)知識(shí)和防護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致多數(shù)eo消毒室沒有配備防護(hù)設(shè)備和勞保用品，操作人員可能長期暴露在低濃度eo環(huán)境和慢性接觸[12]。由于操作人員不熟悉eo的性質(zhì)和危害，不是盲目恐懼，就是無知無畏，一旦出現(xiàn)eo泄漏、中毒和火災(zāi)等重大事故就會(huì)束手無策。本文試圖從eo的毒性特點(diǎn)入手，針對(duì)醫(yī)院eo消毒可能存在的暴露風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)來探討防范措施，以供臨床工作者 參考 。
         1 eo的理化特點(diǎn)
        eo又叫氧化乙烯、惡烷，為一種最簡單的環(huán)醚，化學(xué)文摘服務(wù)索引號(hào)（chemical abstract services，cas）為75218。低溫時(shí)為無色易流動(dòng)液體，沸點(diǎn)10.4℃，在該溫度以上為無色氣體。eo液體在室溫下易揮發(fā)，有醚味，可測氣味濃度為900.00～1 260.00 mg/m3。相對(duì)水的密度為0.87，密度比水輕；相對(duì)空氣密度為1.52，比空氣重，會(huì)沉積于地表面上，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方。自燃點(diǎn)為429℃，爆炸濃度極限為3.0%～100%。eo性質(zhì)非?；顫?，能溶于乙醇和乙醚等有機(jī)溶劑和油脂。eo蒸氣能與空氣形成爆炸性混合物，遇明火有燃燒的危險(xiǎn)；若高熱可發(fā)生劇烈分解，引起容器破裂或爆炸事故。燃燒分解產(chǎn)物為co、co2。遇熱或受污染時(shí)，eo可開環(huán)聚合，造成排氣口阻塞，引起爆炸。
         2 eo毒性
         2.1 動(dòng)物毒理試驗(yàn)資料
         2.1.1 急、慢性毒性:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)鼠進(jìn)行eo吸入試驗(yàn)，其平均體重明顯降低、死亡率增加。且鼠骨骼肌萎縮和肌纖維變性；暴露動(dòng)物還有新生物形成[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，eo使小鼠血清igg的含量升高,可能是刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)反應(yīng)；而eo在高劑量時(shí)則使ige 的含量降低,可能是抑制了免疫系統(tǒng)[4]。
         2.1.2 三致作用及生殖毒性：小鼠每天吸入eo 2 h，連續(xù)5 d，其骨髓染色體的畸變率增加，染色體畸變隨著濃度的增加而加劇[5]。還有研究表明，eo具有遺傳毒性[6]，并能形成血紅蛋白加成物，影響姊妹染色體交換[7]。eo對(duì)鼠的肝、腎和睪丸等組織的血紅蛋白基因有損傷作用，且隨染毒時(shí)間延長,損傷程度加重[8]。eo是dna損傷劑，抑制睪丸dna合成。連續(xù)14周吸入eo后鼠精子畸形率增加，并且對(duì)動(dòng)物產(chǎn)生蓄積毒性[9]。鐘先玖等[10]系列研究發(fā)現(xiàn)，亞慢性吸入低濃度eo降低雄鼠生殖功能，產(chǎn)生顯性致死、致突變作用。較高濃度時(shí)能影響精子形成,引起睪丸萎縮、雄鼠性功能低下和不育。病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大鼠睪丸的損傷是進(jìn)行性和不可逆的。雌性小鼠在交配后短時(shí)期暴露于eo,可導(dǎo)致畸胎。胎鼠肝微核試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)eo的水溶性化合物能通過胎盤屏障轉(zhuǎn)移到胎鼠,對(duì)胎肝造血干細(xì)胞染色體有損傷作用。
         2.2 人群流行病學(xué)資料
         2.2.1 急性中毒與局部刺激：eo是一種中樞神經(jīng)抑制劑、刺激劑和原漿毒物。eo急性中毒后主要損害呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。低濃度時(shí)對(duì)眼、呼吸道和肺有強(qiáng)烈刺激作用，高濃度對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，全身中毒主要為中樞神經(jīng)損害?？沙霈F(xiàn)不同程度的肺、腎損害，后肢遲發(fā)性、可逆性無力和麻痹。人吸入的最低中毒濃度(tclo)為22 500.00 mg/m3×10 s和 tclo為900.00 mg/m3×2 min(女性)；吸入450.00 mg/m3×60 min發(fā)生嚴(yán)重中毒，吸入180.00 mg/m3會(huì)出現(xiàn)有害癥狀，吸入&18.00 mg/m3也不安全。接觸大量eo氣體后呼出氣有特殊的甜味，迅速出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激癥狀，并有劇烈頭痛、嗅味覺消失、惡心、頻繁嘔吐、四肢無力、共濟(jì)失調(diào)。重者呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、肌肉顫動(dòng)、意識(shí)模糊甚至昏迷、死亡。尚可見心肌損害、肝功能異常。eo蒸氣一般對(duì)皮膚不產(chǎn)生刺激，但eo極易溶于水，因此接觸部位沾水或出汗時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重皮炎。1% eo作用人皮膚7 s產(chǎn)生皮膚刺激。eo液體沾染皮膚時(shí)由于蒸發(fā)會(huì)引起凍傷或灼傷，以40%~60%溶液損害最大。皮膚接觸后先有刺痛和冷感，隨后紅腫、起泡，愈后可留有黑棕色色素。反復(fù)皮膚接觸可產(chǎn)生致敏反應(yīng)。
         2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害與慢性毒性：人長期暴露低濃度eo會(huì)引起神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂，對(duì)呼吸道有刺激作用，致支氣管感染和貧血。katsuya等[11]發(fā)現(xiàn)66個(gè)消毒部門的148名使用或暴露eo者出現(xiàn)腹瀉、頭痛、遲鈍、喉嚨痛和眼睛刺激等癥狀。klees等[12]指出，接觸eo平均6.13年的22名醫(yī)院消毒人員，發(fā)生感覺能力受損和功能紊亂。司榮彪等[13]報(bào)道，96名男性接觸者平均工齡11.2年，車間eo平均濃度為8.00 mg/m3，出現(xiàn)肌無力及周圍神經(jīng)損害較明顯。estrin等[14]發(fā)現(xiàn)，使用12%eo和88%氟利昂混合氣體平均5年時(shí)間，暴露工人雙側(cè)踝反射降低，手指伸出速度明顯減慢，空間和想象能力減弱。孫麗麗等[15]報(bào)道，在eo濃度為4. 80 mg/m3和460 mg/m3的環(huán)境下，52名工人出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥候群、流淚、咽痛、食欲不振、乏力、肢體麻木等癥狀，輕度外周神經(jīng)損傷率增加，跟腱反射、膝反射減退, 慢性咽炎、鼻炎、面部痤瘡、脫發(fā)、肺紋理增多等體征顯著增多。羅文海等[4]還報(bào)道在車間空氣eo濃度為0. 088 μg/l，接觸者血清igg和igm含量略升高。deschamps等[16]對(duì)6所醫(yī)院55名平均410歲的eo消毒人員的研究發(fā)現(xiàn),暴露使白內(nèi)障發(fā)生增加。
         2.2.3 致癌作用:schulte等[17]對(duì)6所美國醫(yī)院和1所墨西哥醫(yī)院的68名女性工作人員研究，按8 h加權(quán)平均0.14 mg/m3和0.31 mg/m3的暴露量分為低、高暴露組。高暴露組血球容積和血紅蛋白較低暴露組顯著降低,并且淋巴細(xì)胞顯著增加，嗜中性粒細(xì)胞顯著減少。許多調(diào)查和研究，特別是近幾十年英國的職業(yè)暴露研究都表明,eo引起人類各種癌的可能性很低。如hagmar等[18]對(duì)2個(gè)生產(chǎn)一次性醫(yī)療用品工廠的2 170名暴露eo工人進(jìn)行前瞻性研究,沒有發(fā)現(xiàn)癌發(fā)生率增加，也沒有觀察到白血病。coggon等[19]對(duì)在化工廠和醫(yī)院消毒室肯定和可能暴露eo的2 876位男、女性人員進(jìn)行了13年前瞻性研究,結(jié)果暴露者的死亡率、各類腫瘤、癌癥(胃癌、乳癌、白血病、非霍奇金淋巴瘤)和全國人群預(yù)期死亡率接近甚至低些。
         2.2.4 生殖毒性：eo暴露與 自然 流產(chǎn)有關(guān)。hemminki等[20]研究發(fā)現(xiàn)，芬蘭醫(yī)院中從事eo消毒的護(hù)士自然流產(chǎn)增加。在醫(yī)院中從事eo消毒工作的545名懷孕婦女的自然流產(chǎn)調(diào)查結(jié)果示，懷孕期間接觸eo的婦女自然流產(chǎn)率是未接觸孕婦的3倍[21]。此外，研究者應(yīng)對(duì)男性接觸eo后引起對(duì)后代致畸或不育癥的潛在可能性給予關(guān)注。
         3 工作場所空氣中的eo濃度限量
         4 醫(yī)院消毒的eo暴露風(fēng)險(xiǎn)
         4.1 通風(fēng)不良，違反操作規(guī)程消毒工作間通風(fēng)不良，沒有用水將環(huán)境空氣中的eo消除，消毒后沒有讓消毒物品解吸就提前進(jìn)入下一操作工序，或者為了趕生產(chǎn)進(jìn)度違規(guī)更改操作流程易引起工作人員eo中毒。
         4.2 意外事故泄露貯存eo氣瓶(罐)是毒源，任何容器破損都會(huì)造成eo泄漏和環(huán)境污染。鋼瓶平臥放置、震動(dòng)、碰撞都容易造成泄露。一般容器泄露的量會(huì)較大，除了eo直接毒性，高濃度的eo蒸氣還能與空氣形成混合物，遇熱源和明火時(shí)燃燒、爆炸。eo遇高熱時(shí)能發(fā)生劇烈分解，引起容器破裂或爆炸。接觸堿金屬、氫氧化物或高活性催化劑(如鐵、錫和鋁的無水氯化物及鐵和鋁的氧化物)可大量放熱引起爆炸。eo消毒設(shè)備發(fā)生意外事故和操作人員不按程序操作都會(huì)引起eo泄露，造成重大中毒和環(huán)境污染事故。
         4.3 裝載eo容器和消毒設(shè)備彌散醫(yī)用eo氣瓶采用的是獨(dú)立包裝一次性使用的密閉鋁罐，一般不會(huì)泄露。設(shè)備正常運(yùn)行過程中會(huì)有少量eo擴(kuò)散到周圍環(huán)境，但濃度應(yīng)在國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍內(nèi)。邵為民等[23]采用eo濃度監(jiān)測儀對(duì)3m公司的eo消毒器周圍及工作區(qū)內(nèi)eo濃度監(jiān)測的濃度為0.02 mg/m3。
         4.4 消毒物品eo殘留解吸消毒物品在eo殘留解吸過程中會(huì)釋放出eo氣體，造成工作環(huán)境污染。但有關(guān)這方面的資料和數(shù)據(jù)目前尚未見報(bào)道。
         5 預(yù)防中毒措施
         5.1 合理布局與正確安裝設(shè)備由于eo滅菌器運(yùn)作和開啟時(shí)存在泄露風(fēng)險(xiǎn)，eo 滅菌器安裝必須合理布局，安放在通風(fēng)良好，有一定空間，遠(yuǎn)離火源和主要通道的地方。滅菌器各側(cè)(包含上方)應(yīng)預(yù)留51 cm的空間便于維修及定期保養(yǎng)。eo滅菌器應(yīng)安裝專門的排氣管道, 接口連接采用高壓接頭。排氣口呈負(fù)壓，保證eo 氣體不會(huì)回流至工作環(huán)境。工作間應(yīng)裝配通風(fēng)設(shè)備加速室內(nèi)空氣更換，要求空氣交換＞10次/h，并保證進(jìn)入室內(nèi)的空氣確實(shí)流經(jīng)eo滅菌鍋后再排出室外,不留死角。工作場所的休息室、儲(chǔ)存室滅菌鍋和氣瓶(氣罐貯存處)有效隔離是防止中毒的有效措施。